选药物，成功第一步

　　在调查过程中发现，发现有乙肝患者在接受抗病毒治疗过程中确实会因为乙肝病毒迟迟控制不到理想范围而焦虑，有些因此自暴自弃放弃抗病毒治疗，走向街头游医；有些患者不得不通过借款来筹集资金以解决病毒耐药，或疾病进展所带来的额外医疗费用。但是也有患者在医生的正确治疗策略下，在家人的鼓励和支持下，避开了抗病毒治疗道路上的各种 “拦路虎”，正常地工作生活。吴阶平医学基金会肝病医学部专家指出，乙肝病毒是慢性乙肝、肝硬化甚至肝癌的源头，只要控制好乙肝病毒，从治疗一开始就把病毒量控制到最低，病情就完全可以得到很好的控制，患者可以正常工作、学习、建立家庭和生育。

　　对耐药问题的担忧是乙肝患者最多见的心理问题之一，甚至影响到生活质量，也影响到抗病毒治疗。缪晓辉教授表示，虽然当前抗病毒治疗的药物越来越多，但是耐药问题的出现让乙肝治疗更趋复杂；乙肝抗病毒治疗不但要选对时机，还要选对药物。良好的开端是成功的一半，缪晓辉教授认为如果患者在第一次接受抗病毒治疗时就接受强效低耐药药物治疗，就等于是向成功迈出了至关重要的第一步。如强效低耐药药物博路定（恩替卡韦片）六年的临床研究数据显示，初治患者接受博路定（恩替卡韦片）治疗6年后，累计耐药发生率仅1.2%。

　　如果初次治疗时选择耐药率高的药物，等到病毒耐药时再换药，可能已经导致病毒多个位点的变异，降低了后续药物耐药的门槛，从而加大了后续治疗药物的耐药率。优选用药可以降低除直接经济成本以外的经济负担，有效控制多次或反复出现病毒学或生化学反弹而导致的疾病进展，避免因耐药产生的心理负担。因此，从药物经济学角度来看，强效低耐药抗病毒治疗药物是“低成本”慢性乙肝全程管理的根本。早在2009年，美国乙肝实践指南就强调在口服抗病毒治疗药物中应首选使用强效低耐药的药物如恩替卡韦等，而其它抗病毒核苷类似物口服药物，如拉米夫定、阿德福韦等因降病毒能力较弱或耐药情况严重而未被建议为一线用药。

　　全程“双降”，轻松生活有希望

　　但在现实治疗中，很多人并未意识到“双降”——“强效降病毒，降低耐药风险”的重要性，往往只是单纯的从经济角度来考虑，选用了价格便宜但是耐药率较高的药物进行治疗，导致出现耐药或病毒控制不佳等不良后果。缪晓辉教授指出，这类患者在当前接受抗病毒治疗的人群占相当大的比例，也是当前医学界迫切需要慎重考虑治疗策略的一类人群。

　　一项针对曾接受阿德福韦酯治疗但病毒控制不佳患者的研究显示，当更换使用强效低耐药药物博路定（恩替卡韦片）后治疗48周后，68%的患者的病毒载量降至不可测水平。今年年初一项针对中国患者的研究也获得了类似的结果：当接受阿德福韦酯治疗至少3个月但乙肝病毒控制不佳的患者改用强效抗病毒药物博路定（恩替卡韦片）治疗48周后，超过一半的e抗原阳性患者和近100%的e抗原阴性患者的病毒指标降至不可测。

　　缪晓辉教授强调，强效降病毒和全程降耐药风险必须贯穿治疗全程。由慢性乙肝而导致的成人肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，所以2010年新版中国《慢性乙型肝炎防治指南》指出，在患者初次选择抗病毒药物时，应尽量选择强效、长期使用耐药率低的药物。若在治疗过程中出现病情控制不佳的情况，应及时调整治疗方案。

　　乙肝治疗须长期抗病毒治疗

　　最新指南认为，为了达到乙肝治疗目标，就必须坚持长期抗病毒治疗。而长期乙肝治疗的主要问题是抗病毒耐药变异的产生，因此，对于初始治疗患者，从治疗一开始就要优先选用抗病毒能力强、耐药率低的药物。目前，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量或者尽可能降低病毒载量，最好能降至低于检测限的水平。因为，病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。其次，药物本身要具有较高的“耐药基因屏障”，即病毒要在好几个位点同时发生突变时才会发生耐药变异。

　　最后需要强调的是，过早停止抗病毒治疗乙肝的后果 患者能否规范的接收抗病毒治疗是抗病毒治疗成功的关键。规范抗病毒治疗就是要做到“二个坚持”，即坚持规范服用抗病毒药物，坚持规范的监测计划。