ACEI成为肾脏病基础用药已经10年了，除了急性肾炎和肾性血尿以外，几乎个个肾病都有使用ACEI的理由，或者是降低蛋白尿，或者是延缓肾衰的速度。 应用范围广泛，自然没有什么特异性。也就是说，如果把肾病的发生发展一直到肾衰的过程比喻为一条河的话，无论它的起源是何种肾病，这条河的中下游是相同的，都是以蛋白尿高血压为加重因素，而这两项正好是ACEI拿手的。

    所以，ACEI的作用点位于中下游，起延缓和减慢病情发展到尿毒症的作用。但是，如果病情已经发展到中下游，速度减的再慢也是非常被动。如果有更好的办法，比如激素和环磷酰胺，可以在更*近上游的地方对肾病进行主动阻击的话，病情就有可能逆转，自然不会到了被迫依赖ACEI的地步。

　　此时，就出现了一个问题，假如一个人体检或者无意发现自己有蛋白尿血尿，以前是什么时间开始有的并不知道，那么，他现在是在病情的上游还是中游呢?到底什么是判断病情发展阶段的标准呢?这个问题其实很令医生头痛，晚期都已经肾衰，自然没什么好说的。但是区分上游还是中游是我们决定治疗方法的关键——上游意味着肾小球的炎症在起主要作用，当然可以发挥激素抗炎抑制免疫的作用去对抗它，而中下游则意味着多数肾小球都已经硬化，炎症已经退居二线，剩下的正被蛋白尿高血压蹂躏着，等着ACEI去缓解压力。

　　所以，六版《内科学》在慢性肾炎的治疗里大谈低蛋白饮食和ACEI，我们知道这些方法都是病情处于中下游，只能延缓不能逆转的被动之举。而在谈到要不要用激素和细胞毒药物时说“一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾小球肾炎、早期膜性肾病等)，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者可逐步撤去”。

　　从这段话里我们可以看出判断病情分期的一些端倪：肾功能正常，肾体积不小，病理类型不能有许多慢性化改变，尿蛋白多。这些指标应该是代表了病情尚处于上游，肾小球炎症为主，积极有效但是副作用稍大的激素和细胞毒药物应该有发挥威力的舞台。

　　那么，上游用不用ACEI呢?只要有蛋白尿，用当然没什么问题，但是我们心里要清楚，此时它的作用只是跑龙套的，对付肾小球的炎症它不在行，摇旗呐喊可以，冲锋陷阵还是要指望激素和细胞毒药物。 但是有种特殊情况，比如IgA肾病蛋白尿不超过1克者也只用ACEI，此时病情自然是处于上游，但是考虑到此种情况发展到肾衰危险性比较小，病理改变比较轻,肾小球的炎症比较弱,冒着激素副作用的风险并不合算.杀鸡不用牛刀,派上ACEI就可以对付,毕竟,同时具有降尿蛋白和保护肾功能两大作用的药里,除了激素和细胞毒药物以外,还就数ACEI证据可*了.

　　如此一来，ACEI在肾病的治疗里完全成了全能选手，上中下游都能吃的开，价格一天3.5块左右，如果是国产的依那普利，一天也就1块多点，性价比明显好过ARB，火了10年，不是没有道理的。