据香港《明报》报道,香港红十字会输血服务中心发生血包含菌事件,一名两岁女童上月15日在香港韦尔斯亲王医院接受胰脏肿瘤切除手术,其间接受输血,手术后出现发烧、血压低、心跳过速等反应,调查发现女童的血液样本、其输血的血包、血库的过期血包,以及输血服务中心的环境样本,均含有荧光假单胞菌。
港大医学院微生物学系讲座教袁国勇接受香港《明报》查询时分析,医院惯用“胶辘”滚压连接血包的软管,以防血液凝结,但此举可能造成微细裂缝,令细菌进入血包。
患胰瘤两岁事主情况稳定
该名患胰母细胞瘤的两岁女童目前情况稳定,当局追查后证实输血予女童的血包,于7月26日由红十字会输血服务中心运抵威院并储存于血库,至手术当天送往手术室,约3小时后输给病人。红十字会输血服务中心指出,与涉事血包属同一批血制品的血小板、新鲜冰冻血浆已被使用,至今未接获其他病人有不良输血反应报告。
红会:同批血制品已被使用
获邀检视今次个案的袁国勇推断,细菌可能经连系血包的软管上一些非肉眼所看见的微细裂缝进入,血包从4℃冷藏温度拿出至25℃室温环境,不消10分钟即有“倒汗水”,而一冷一袁表示,不少血库或医院人员,习惯以“胶辘”滚压连接血包的软管,以防止血液凝结或取出血液化验,但过程或令软管出现微细裂缝,令细菌有可能进入血包内。
同细菌污染血液曾夺命
养和医院血液科中心主管梁宪孙表示,医务人员必用上述步骤去处理软管,否则无法取出小量血液作化验,但他同意此步骤可先在红十字会进行,以减低在医院受细菌感染的风险。梁补充,荧光假单胞菌并非恶菌,但女童患病、年纪小及抵抗力弱,增加感染风险。
除了这次事件,早于2008年,香港屯门医院一名52岁患肝病贫血的病人,因被输入受荧光假单胞菌污染的血液,引致器官衰竭死亡。当时协助调查的袁国勇发现,盛血包的发泡胶箱内有倒汗水,并发现其中一个倒汗水样本有荧光假单胞菌,相信事故是因倒汗水中的细菌经血包微小裂缝污染血液。
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